2007年6月×日18:50左右,某医院急诊内科值班护士抢救了18床消化道大出血患者后,又于21:16遵医嘱给病情加重的13床患者抽血查血气分析,10分钟后,该护士又接到值班医师的口头医嘱:“给13床静脉推注咪达唑仑5mg。护士便不假思索地立即给13床患者静脉推注了咪达唑仑5mg,结果13床患者病情加重,经过紧急抢救才转危为安。口头医嘱是在抢救患者时经医师口述,护士重复一遍,核对无误后方可执行,非抢救患者时不得执行口头医嘱。该案例中护士并未再次核实医嘱的准确性,且违规执行口头医嘱而出错。口头医嘱,必须复述,核对无误后再执行。2 .口头医嘱下达后,应及时与医师进行有效的沟通,并请医师开出书面医嘱,立即执行。
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