1-58 忙中出错配错药

患者方某，女，40岁，诊断：肺炎。于2010年4月×日入住某医院呼吸科5床，一天上午，护士小杨经查对后，正准备给5床加药，突然发现同病房6床的液体滴完了，且已经回血，小杨便先给6床患者取了针，再给5床加头孢哌酮液体。5分钟后，小杨发现5床的药液还在，而8床的却找不到了，小杨即刻意识到可能加错了，回到5床去看，果然是8床的药液，立即更换液体。1 .严格执行“三查七对”制度，为6床患者取液后，给5床患者加药前，以及加药过程中和加药后，护士小杨均应对患者信息及用药情况进行严格查对。3 .针对此事对全科护士进行教育，以免类似事件的再次发生。