1-56 漏测的胎心

133+4周宫内孕活胎ICP(妊娠期肝内胆汁淤积症)。患者龙某，女，21岁，诊断：G2P0医嘱，根据患者实际情况将听胎心频次下达为每2小时1次。当班护士执行医嘱时（电子医嘱），未认真核对听胎心的频次，误认为是常规的每4小时1次，故未将特殊的情况及时告知管床护士。次日（8月4日）13：30再次查对医嘱时，发现该医嘱执行遗漏，致使患者每2小时听胎心1次未执行。办公护士在执行医嘱时出现了定势思维（一般是每4小时测胎心1次），主观行事。3 .事件发生后，立即修正，按照医嘱每2小时听胎心1次，如有异常情况，随时作好记录。