1-47 护生独立操作致差错

患者王某，女，49岁，诊断：肺炎。于2009年3月×日入住某医院呼吸内科5床。一天下午18：00（交接班时间），医师开临时医嘱：青霉素皮试。值班护士小李立即对实习护生小马说：“去给5床配制青霉素皮试液。小马随后就独自一人去完成了皮试工作,并将皮试结果（-）记在了病历中。接班后护士小江去给王某输液时核查问道：“刚刚做了皮试，是吧？于是护士小江立即终止了后面的操作,经过查对后才发现实习护生小马将5床的青霉素皮试医嘱执行到了15床（5床和15床是交接班前同时收的新患者）。5 .将该事件通报全科护士，引以为戒，避免此类事件再次发生。