1-46 误用的硫酸镁

患者蒋某某，女，25岁，诊断：先兆早产。因早产入院治疗，最初给予0.9%生理盐水500ml加25%硫酸镁40ml抑制宫缩治疗。患者对该治疗非常敏感，感觉不适，停用硫酸镁治疗。遵医嘱给予0.9%生理盐水500ml加盐酸利托君100mg静脉输入保胎治疗，该组液体输入完毕后，遵医嘱应输入下一组同样的液体时，管床护士由于未严格执行查对制度，而将0.9%生理盐水500ml加25%硫酸镁40ml输入患者的体内，患者顿感不适，呼叫护士，该组责任组长立即到患者床旁查看。结果发现抑制宫缩药物输入错误，立即停用25%硫酸镁，而改为盐酸利托君，并向患者赔礼道歉，耐心解释，未给患者造成不良后果。经过护士长、科主任的沟通协调，患者及家属表示不予追究。