[病例]024 少见而绝不允许的失误

左侧气胸放置胸腔闭式引流管时，放到右侧胸腔。这是一例75岁男性，多年患有“气管炎”和“肺气肿”，因突发气短呼吸困难两小时来诊，经急诊X线胸片检查证实为左侧自发性气胸，肺压缩90%，同时有肺气肿征象。来会诊的医师是已临床工作五年的胸外科医师。家属认可后实施胸腔闭式引流术，在右胸锁骨中线第二肋间定位，放入胸腔引流管，操作顺利，但引流管放入后未见有气体排出，患者呼吸困难未改善。这是在一错再错的轨道上，把胸腔闭式引流管放入没有气胸的胸腔中，这诸多环节的失误，不是简单的一时一事失误，而是反映着深在的医学基本知识匮乏，基本理论功底浮浅，临床实践训练不严格的结果。操作是以患者最大利益为指征的。