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[文献资料]案例113 尿道会师术后尿管脱落无法再次植入致二次手术

书名:《临床护理异常事件案例分析与预防》
作者:吴惠平,宋晨
参编:付方雪,罗伟香,程如虹,李荣,管玉梅
页码:337-339
版本:1
出版时间:2014/2/1
栏目:《临床护理异常事件案例分析与预防》 » 第八章  手术异常事件案例分析与预防
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患者石某,男性,21岁。按护理常规术后行尿管牵引1~2周,留置尿管4~6周。术后第三天责任护士行膀胱冲洗时,误将气囊管当成冲洗管连接,后及时发现。在冲洗后1小时,患者翻身后,家属发现留置尿管脱落,报告医师、护士,但尿管无法再次植入,致二次手术。2 ﹒科室未对导尿管的末端冲洗管道、气囊管道进行有效标识。3 ﹒进行膀胱冲洗的护士对管道辨识不清,进行误连接后,对可能引起导尿管气囊内生理盐水丢失的后果认识不足,未及时进行补救。5 ﹒接手术护士未对患者及家属进行留管尿管重要性相关知识的健康教育,未引起患者及家属对防脱管的足够重视。其中三腔二囊导尿管注入15~20ml,二腔二囊导尿管注入10~15ml。

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——《临床护理异常事件案例分析与预防》
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