[文献资料]案例103 误将浸有5%葡萄糖的棉垫放入腹腔

患者李伯伯，男性，68岁。术中对患者进行肝部分切除时，巡回护士在为手术台准备生理盐水时，误将5%葡萄糖溶液当成生理盐水倒于无菌台上的盆中，而此时器械护士忙于配合手术医师。器械护士在手术中浸湿一块棉垫交给术者放入患者腹腔后，感觉无菌手套发黏，询问巡回护士为何手套与平时感觉不一样，并与之仔细查对，发现液体包装是5%葡萄糖溶液。她立即报告手术医师、护士长，用大量生理盐水冲洗腹腔，因为发现及时，术后患者未出现异常症状。1 ﹒直接原因术中误将5%葡萄糖溶液当成生理盐水用于浸湿棉垫，放入腹腔。对术中腹腔热灌注化疗、肢体热灌注没用完的葡萄糖没有及时拿出手术间。重点强调用药安全的内涵及执行的重要性。