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[文献资料]案例100 手术后病理标本险遗失

书名:《临床护理异常事件案例分析与预防》
作者:吴惠平,宋晨
参编:付方雪,罗伟香,程如虹,李荣,管玉梅
页码:311-312
版本:1
出版时间:2014/2/1
栏目:《临床护理异常事件案例分析与预防》 » 第八章  手术异常事件案例分析与预防
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予完善各项术前检查后,行“骶尾部巨大肿物病理活检术”,术中过程顺利,术中切除的组织由器械护士交给巡回护士。巡回护士贴好标签后送至标本间。过程中另一接台手术患者突发病情变化,巡回护士立即参与抢救、处理医嘱,忘记将标本袋放于何处。待抢救结束巡回护士想起标本尚未送检,经积极寻找,最终在医用垃圾中找到密封完好的标本。在送标本过程中虽参与意外抢救,但未认真履行本班次职责,未及时将标本送至标本间也未交由他人代为处理。且过程中未将标本放置在安全处,造成标本险些丢失。3 ﹒每年组织全科人员学习安全、正确留置手术标本,认识标本管理的重要性,掌握规范内容。以提问、笔答、检查工作等方式检查学习效果。

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——《临床护理异常事件案例分析与预防》
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