手术异常事件是指从患者入院准备手术到术后康复出院的过程中发生的与护理工作有关,不在计划中、未预见到或通常不希望发生的事件。通常根据事件发生的时间不同将其分为术前期、术中期、术后期异常事件。其中术前期、术后期异常事件的发生场所往往在外科病房,术中期异常事件的发生地主要在手术室。1 ﹒直接原因手术中体位摆放及管理不当致患者眼睛受压,最终导致左眼失明:①术前患者的手术体位经医师、护士共同摆放,但在麻醉后,手术医师对手术部位进行了消毒并调整了体位。3 ﹒对涉及的相关保护用具与材料,利用循证方法,向相关厂家提出要求,对手术床、保证垫进行改造。
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