患者周先生,68岁。因“胃溃疡”,在硬膜外神经阻滞麻醉下行“胃大部切除术”。术前器械护士与巡回护士物品清点清楚,并按要求进行了记录。经反复清点、回忆,巡回护士记起因看到主刀医师出汗较多,自行取了纱布给医师擦汗,并将纱布丢弃于手术室地面,造成数目不对。最终导致手术延时20分钟结束。3 ﹒手术室无专用擦汗毛巾,未考虑到工作人员需求,术中给手术医师擦汗用纱布与手术用纱布无区别。2 ﹒科室定期组织质量分析会、护理风险与异常事件讨论会,对因手术室物品交接不当导致的异常事件进行分析、不断地改进工作环节、提高全体人员的安全意识、法律意识。
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