患者肖某,女,25岁,因产后大出血入院,查Hb 65g/L,医嘱予急配输血2000ml,孔护士取回血后,与沈护士一起到患者床边双人核对后快速输上第一袋血(200ml),100~120滴/分。考虑到患者出血量大、末梢循环差、输血量大、天气冷,孔护士就将其他未输的血袋放至水盆内用电炉加热后再输注,因电炉无法恒温,致水温过热。4小时后,患者出现高热、寒战,主诉四肢麻木、腰背酸痛,排酱油样尿,考虑患者出现了急性溶血反应,查患者已输了1500ml血液。予立即停止输血,更换一次性输血器并换上生理盐水,立即通知医师和护士长,给予相应的抢救处理,最终抢救无效,患者死亡。
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