病例2：操作不当致动脉导管未闭封堵器脱落

释放封堵器过程中，医生误认为传送杆与封堵器已分离，回撤传送杆时，将封堵器一起拉到右心房时，封堵器与传送杆分离，随血流最终脱落到左肺动脉（图4 - 10-7 ） 。立即更换12F鞘管，送至左肺动脉处，其内置入鼠齿钳，于左肺动脉处捕捉到脱落封堵器（图4 - 10-8 ） ，部分回收至鞘管内，随同12F鞘管一起缓慢拉至下腔静脉（图4 - 10-9 ） ，将封堵器完全收入鞘管内拉出体外（图4 - 10-10 ） ，再次应用12/14国产PDA封堵器进行封堵。操作过程中推送封堵器切忌旋转动作，封堵器到达动脉导管的降主动脉端时需缓慢释放伞盘，用力适中，释放封堵器时应确定封堵器已与传送杆发生脱离再撤出输送鞘与传送杆，以避免封堵器发生脱落。