[案例2-9]护理缺陷与质量持续改进

患者，男， 84岁。诊断为“脑卒中”入院，家属陪伴，夜间患者因起床上厕所时，站立不稳而跌倒，护士立即判断患者意识和受伤情况，通知医生后予以相应检查。答：该事件为护理缺陷事件，正确的报告处理流程如下：保护患者:密切观察病情,立即通知医生，及时纠正错误，尽可能地将错误的危害降到最小。1 ． 5cm × 1cm大小水疱，予以爱立敷（痊愈妥）敷料保护， 5月1日患者出院，告知患处护理方法，门诊随访，家属表示理解。交清患者神志、生命体征、气道、引流、皮肤、静脉治疗等情况。有效启动针对于高风险患者的预防措施,落实监控的触发机制，完善并简化压疮高风险患者的上报流程。中度及轻度差错是指造成服务对象轻度身心痛苦或无不良反应。