[治疗]药厂用川乌、草乌代替制川乌、制草乌，患者服用小活络丸乌头碱中毒

由于医院药房内尚有大批同类批号的小活络丸，因此医院遂组织专人查找通知小活络丸的生产厂家某制药厂。该厂投料生产小活络丸时，在配方中使用了未经炮制去毒的川乌、草乌，中毒事件发生后，某省药检所对这批小活络丸的药检结论为：生物碱含量过高，不可药用。小活络丸由胆南星、制川乌、制草乌、地龙、乳香（制）、没药（制）六味药组成，其中川乌、草乌为炮制加工品。本案制药厂擅自以川乌、草乌代替制川乌、制草乌，导致有毒的乌头碱、酯型乌头碱含量过高，生产的小活络丸毒性增加，从而造成中毒事故。小活络丸正常剂量为每次1丸，此患者超剂量一倍服用，也是患者中毒原因之一。