[治疗]一、戊二醛消毒液配制浓度过低，孕妇诱发龟分枝杆菌

原告常旸，女，32岁。造成本次事故的直接原因是被告医院的药师，在连续两个月的时间内错将1%的戊二醛消毒液稀释成0.005%，达不到灭菌消毒的浓度。1998年9月2日，深圳市医疗事故技术鉴定委员会鉴定认为：深圳市某医院将实际浓度为1%的戊二醛当作20%的浓度进行了配制（稀释倍数为200倍）并投入使用，错配的消毒液远未达到有效灭菌浓度，是造成患者术后切口感染的直接原因。本案例提出的警示是：一要重视消毒药品（75%酒精、戊二醛、双氧水、来苏尔、84消毒液、过氧乙酸、聚维酮碘等）的质量，二要重视消毒药品配制操作，三要加强监测消毒药品的实际效果。