[病例]附录 利血平应用不当造成低血压，氯化钾滴速过快造成心跳骤停

原告朱洁，女，1956年1月2日生，海南省海口市某医院职工，患者母亲。16时30分确诊为：糖尿病酮症酸中毒伴有电解质紊乱，低血钾和脱水，予以胰岛素、氯化钾治疗。1998年8月27日，海南省医疗事故技术鉴定委员会鉴定认为，被告医院存在如下过失：①高血压脑病的诊断缺乏临床依据，凭此主观臆断给予患儿肌注大剂量的利血平，造成或加重了低血压，同时影响了病情的观察。第三，补钾浓度过高（0.6%，为允许浓度的两倍），并要求“快滴”，在患儿无尿又无心电图监护的情况下实属冒险，患儿正是在快滴此高浓度氯化钾时出现心跳、呼吸停止的。超剂量、快速静脉点滴氯化钾注射液,严重违反了氯化钾用药规定和常规。