[治疗]4﹒心血管作用

直立性低血压是造成三环类抗抑郁药维持治疗中断的最常见不良反应之一，可发生于所有TCAs，但以去甲替林为最明显。因此，除非患者的血浆药物浓度高，可以降低药物剂量来改善直立性低血压，否则，有严重的直立性低血压的患者原则上不能用TCAs 治疗。 TCAs 对心脏传导作用的影响一直是临床研究的热点，心律失常是过量服用TCAs 和四环类抗抑郁药致死的主要原因。这些药物的作用机制已经明了，TCAs 通过抑制Na＋‐K＋ATP 酶，稳定心肌细胞膜电位，延迟传导，尤其是延迟心室His束的传导。 达到有效血药浓度时，TCAs 对心室的兴奋性有一定好处，但对于原有心脏传导阻滞的患者，TCAs 会进一步加重心脏的传导延迟，从而引起心室传导阻滞。因此，如果治疗前患者QTc 间期达450 ms 以上时，即表明已经有心脏传导延迟，再用TCAs 可以加重上述情况，故这类患者不适于应用TCAs。 综上所述，临床医生可以作出如下考虑：对没有心脏病的成年患者应用TCAs 治疗可能会引起直立性低血压，但不会引起心脏传导阻滞；对原有心脏传导延迟的患者，TCAs 可能引起心脏传导阻滞；对缺血性心脏病的患者，持续应用TCAs 将会增加心脏的负担和降低心率变异性，增加猝死的可能性；对12岁以下的儿童患者给予TCAs 时，容易引起猝死，可能是影响了心脏的传导系统或降低心率变异性的缘故；心律失常是TCAs过量引起死亡最常见的原因。提示TCAs 对缺血性心脏病患者来说是相对禁忌的，对其他药物疗效不好的难治性抑郁患者，还是可以考虑应用TCAs 治疗的，只是在治疗过程中一定要慎重和密切观察。