酮康唑（ketoconazole）
该药是第一个可口服的咪唑类抗真菌药，为广谱抗真菌药。
临床适应证及用法：酮康唑的抗菌谱比灰黄霉素广，对皮肤癣菌、酵母、双相型真菌、放线菌类、藻状菌纲均有效。酮康唑能治疗浅部真菌病、皮下组织真菌病和侵袭性真菌病，如浅部和深部念珠菌病、马拉色菌病、皮肤癣菌病、着色真菌病、芽生菌病、球孢子菌病、曲霉病、隐球菌病和组织胞浆菌病均有效。
酮康唑可用于治疗慢性皮肤黏膜念珠菌病，可促进黏膜、皮肤、甲皮损的消退，症状消失。每日口服200 mg酮康唑，连续10日的口服冲击疗法疗效很好。
酮康唑除能治疗皮肤、毛发、甲的皮肤癣菌感染，还能治疗严重的、复发性皮肤癣菌感染。酮康唑更多地被推荐治疗汗斑和马拉色菌毛囊炎以及脂溢性皮炎。
酮康唑影响所有膜的生物合成，故人们研究了酮康唑对皮肤利什曼病的疗效。尽管未完全治愈，但酮康唑对某些类型的皮肤利什曼病有效。
口服酮康唑的常用剂量为每日200~400 mg，疗程一周至数月不等。开始剂量为每日200 mg，根据疾病的严重程度、患者反应以及可能的肝毒性而增加剂量，延长疗程。推荐用于非免疫缺陷宿主的地方性双相性真菌感染的剂量为每日400 m．常规剂量无效时可增到每日600-800 mg，但毒性反应的发生率亦增加。
治疗汗斑的剂量有研究比较，单剂400 mg和每日200 mg连续10日两方案，疗效无显著性差异。所以治疗时要综合考虑病人的依从性和治疗费用。
2岁以上儿童用量为3.3-6.6 mg/（kg·d），直到症状缓解。
不良反应：肝毒性是酮康唑最严重的潜在副作用，推测与代谢的特异体质有关，估计其发生率约为1/2 000~1/50 000。表现为食欲减退、黄疸、不适感、恶心、呕吐等，常在治疗2周后出现，中老年女性更易发生。此外，1/5无症状患者可出现一过性氨基移换酶升高，停药后可消失。疗程不超过2周者，很少发生肝损伤。疗程较长患者要定期检查肝功能。
酮康唑与真菌特异性的氟康唑、伊曲康唑不同，它可干扰人体糖皮质激素和雄激素的合成途径；大剂量可显著抑制雄激素合成，导致男子乳房发育症和阳痿。其他已报道的副作用有荨麻疹、血管性水肿、瘙痒、白细胞减少、溶血性贫血、血小板减少、囟门膨大、视盘水肿、头痛、眩晕、嗜睡、神经质、震颤、记忆丧失、抑郁、自杀倾向、类偏执性妄想等。
药物相互作用：
| 唑类药物与其他药物相互作用的基本情况 | ||
|---|---|---|
| 相互作用机制 | 药物种类和举例 | |
| 合用时肝毒性增加 | 可达龙、促同化激素类（康复龙、氧甲氢龙、司坦唑醇）、雄激素、雌激素、口服避孕药、抗甲状腺制剂（甲亢用药）、卡氮芥、氯喹、硝苯呋海因、双硫仑、双丙戊酸钠、依曲替酯、氯金化钠（关节炎用药）、6-巯基嘌呤、甲氨喋呤、甲基多巴、光辉霉素、柔红霉素、其他抗感染药、扑热息痛（长期大量应用）、纳曲酮（长期大量应用）、酚噻嗪类（乙酰奋乃静、氯丙嗪、氟奋乃静、甲砜哒嗪、奋乃静、甲哌氟丙嗪、丙嗪、异丙嗪、甲硫哒嗪、甲哌氟丙嗪、三氟丙嗪、异丁嗪）、丙戊酸等 | |
| 能升高唑类药物的血清浓度,（潜在毒性增加） | 苯噻嗪类利尿药 | 氩氯噻嗪（影响氟康唑） |
| 抗生素 | 克拉霉素（影响伊曲康唑） | |
| 能降低唑类药物血清浓度 | 金刚烷胺、抗胆碱能药、抗抑郁药、抗帕金森病药（邻甲苯海拉明等）、抗组胺药、抗精神病药（利他林等）、安其敏、盐酸赛克利嗪、丙吡胺（抗心律失常药）、盐酸环苯扎林、黄酮哌酯、异丙托溴铵（支气管扩张药）、美克洛嗪、普鲁卡因酰胺、奎尼丁等，对伊曲康唑和酮康唑产生影响，合用时应间隔2小时以上服用 | |
| 制酸剂、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂（艾美拉唑、奥美拉唑）、硫糖铝等能降低伊曲康唑浓度，合用时应间隔2小时以上服用 | ||
| 卡马西平、苯巴比妥、苯妥英与伊曲康唑合用会降低伊曲康唑的血药浓度 | ||
| 异烟肼、利福平可使唑类药物减效 | ||
| 地达诺新（抗即HIV药）与伊曲康唑和酮康唑同服时，唑类药减效，应至少间隔2小时服用 | ||
| 奈韦拉平（抗病毒药）可引起伊曲康唑和酮康唑的血浆浓度下降 | ||
| 唑类药物能升高这些药物的浓度（潜在毒性增加） | H1受体阻断剂（阿司咪唑、特非那定）、胃动力药（西沙比利）、乙琥红霉素、奥拉姆与唑类药物合用增加心脏毒性：如尖端扭转型室速，可有生命危险 | |
| 尼莫地平、硝苯地平、异搏定与唑类药物合用可引起水潴留或心率减慢。奎尼丁不能与伊曲康唑合用，会使上述药物的毒性不良反应增加 | ||
| 降脂药物（如阿托伐他汀、西立伐他汀、洛凡司丁、辛伐他汀）等与伊曲康唑和酮康唑合用会增加此类药物血药浓度，横纹肌溶解的危险性增高 | ||
| 佳静安定、安定、咪达唑仑、三唑仑等与唑类药物同服时，镇静作用增加，不应与伊曲康唑同时应用 | ||
| 卡马西平、苯巴比妥、苯妥英与伊由康唑合用时卡马西平和苯妥英的浓度增高 | ||
| 环孢素、西罗莫司、他克莫司与唑类药合用时，血药浓度增高，毒性增加（中毒性肾损伤、高血压、神经毒性） | ||
| 地高辛与唑类药合用时血药浓度增加，易导致地高辛中毒 | ||
| 华法林与唑类药物合用时，抗凝效应增加 | ||
| 印地那韦、利托那韦、沙奎那韦与伊曲康唑和酮康唑合用时，其不良反应的发生率增加 | ||
| 麦角生物碱不能与伊曲康唑合用，会增加前者严重不良反应的发生率 | ||
| 甲苯磺丁脲、优降糖、格列吡嗪等口服降糖药与唑类药物合用，可能出现低血耱，应密切监测血糖 | ||
| 唑类药物能降低这些药物的浓度 | 伊曲康唑可引起马利兰、紫杉萜、长春新碱、长春碱的代谢减慢。地这诺新（抗HIV药）与伊曲康唑和酮康唑同服时减效，应至少间隔2小时服用 | |
伊曲康唑（itraconazole）
本药是通过对酮康唑结构进行改造后获得的三唑类药物，它保留了可口服、抗菌谱广等优点，又具备毒性低，可抗曲霉、孢子丝菌、暗色丝孢霉等优点。1987年其口服胶囊制剂上市。
1997年新开发了该药环糊精制剂的口服液，1999年开发了羟丙基-β-环糊精制剂的静脉剂型。
临床适应证及用法：浅部真菌病中体股癣、汗斑、皮肤和黏膜念珠菌病，泛发且外用效果不佳者，可口服每日200 mg，用7日；顽固性手足癣和马拉色菌毛囊炎，每日200 mg，用14日；甲真菌病多采用冲击疗法，200 mg，每日2次，用7日，停三周，为一个疗程，指甲真菌病两个疗程，趾甲真菌病三个疗程。初发的阴道念珠菌感染，多用每日200 mg，共3日。但上述用法应视临床和真菌学情况及患者个体差异而做适当调整。
深部真菌病：该药已用于下列真菌病的治疗；孢子丝菌病，200 mg/d，3-6月；系统性念珠菌感染，200 mg/d，约1月；侵袭性曲霉感染，200-400 mg/d，3-4月；隐球菌病，尽管此药不能通过血脑屏障，但脑内浓度较高；着色真菌病，100-200 mg/d，3-6月。还可用于一些双相真菌感染的治疗，以及预防用药来避免深部真菌的机会性感染。应用静脉给药时，前2天为200 mg，每日2次，以后改为200 mg/d。
FDA把伊曲康唑列为C类药物。大剂量的伊曲康唑能对怀孕的大鼠和小鼠产生致畸作用。尽管孕妇为伊曲康唑治疗的禁忌人群，但在一项处方事件监测研究中，56名孕妇在孕期接受伊曲康唑治疗，结果未出现严重不良反应。伊曲康唑治疗孕妇或打算怀孕的妇女真菌感染时一定要权衡利弊。伊曲康唑可经乳汁排泄，所以哺乳期妇女在服用伊曲康唑时要停止哺乳。
不良反应：主要为胃肠道反应，发生率约为2.8%，对肝等重要脏器无大的损伤，可有一过性肝酶升高，停药可自愈。其他少见的不良反应有：高血压、低血钾、水肿、头痛等。
药物相互作用：伊曲康唑发生药物相互作用的基本情况见上表。
氟康唑（fluconazole）
该药为三唑类抗真菌药物，具有水溶性高特点；可口服、静脉给药，两途径效价相同；毒性小；能通过血脑屏障；抗菌谱较广。已用于治疗多种浅部和深部真菌感染。全世界有19个国家批准氟康唑用于治疗甲真菌病。
临床适应证及用法：
浅部真菌病：皮肤癣菌病，150 mg口服，每周一次，3~4周。甲真菌病，每周口服150 mg，3~6月。急性念珠菌性阴道、龟头炎，150 mg，口服一次。口腔、慢性皮肤黏膜念珠菌病，50-100 mg/d，7~14日。
深部真菌病：系统性念珠菌病，如肺、泌尿系统感染，100-200 mg/d，用10~20天；播散性感染，200-400 mg/d，20天以上。克柔念珠菌、光滑念珠菌对此药天然耐药，无疗效。多数学者认为，此药可用于隐球菌脑膜炎治疗的巩固期，即在用两性霉素B或再加上5-氟胞嘧啶治疗2周后，用氟康唑400 mg/d，8周。对其他深部真菌感染，要剂量大、疗程长。50 mg/d用于预防机会性真菌感染。6个月以上小儿用药为首日6-12 mg/（ kg·d），以后改为每日3-12 mg/（ kg·d），直到临床痊愈。
肾功能不全者，若服用单剂治疗阴道念珠茵病无须调整氟康唑的剂量。否则应对剂量做相应调整，可按如下原则粗略估算，当肌酐清除率＞每分钟50 mL时，可予正常剂量；若肌酐清除率为每分钟11~50 mL时，予推荐剂量的50%即可。
FDA把氟康唑列为C类药物。氟康唑要治疗孕妇或打算怀孕的妇女一定要权衡利弊。据推测氟康唑的致畸作用为剂量依赖性。氟康唑可经乳汁排泄，在哺乳期妇女用药时要注意。
不良反应：氟康唑毒性低，耐受好，副作用的发生率约为10%。常见的副作用为头痛和胃肠道症状如恶心、呕吐、腹痛和腹泻。也有皮疹的报道，包括剥脱性红皮病。一些患者氨基移换酶升高，停药后可恢复正常。致死的肝毒性极少见。有2例用氟康唑治疗甲真菌病出现血小板减少的报道，停药后缓解，这可能与个体素质有关。
药物相互作用：详见上表。
伏立康唑（ voriconazole）
是一种三唑类口服抗真菌新药，由氟康唑衍生而来。
临床适应证及用法：
临床应用指征：
- 肺曲霉病的一线用药；
- 对AmB和氟康唑耐药的真菌感染（如镰刀菌属和尖端赛多孢子菌及其有性期——波氏假阿利什菌）的一线用药；
- 对其他抗真菌药物耐药或不耐受的侵袭性真菌感染的治疗；
- 同时应用肾毒性药物（环孢素、他克莫司）的粒细胞减少病人发热的经验治疗；
- 骨髓移植和严重的GVHD等高风险病的预防用药。在一项随机、多中心、对照临床试验研究中，伏立康唑作为一线用药治疗肺曲霉病的疗效优于AmB。
伏立康唑可口服或静脉给药。临床研究表明，口服（200 mg，每日2次）和静脉给药（3～6 mg/kg，每日2次）均可收到理想疗效。无论是静脉滴注或口服给药，首次给药时均应给予首次负荷剂量，以使其血药浓度在给药当日即接近于稳态浓度。静脉给药：负荷剂量（第1个24小时）为每次6 mg/kg，每12小时一次；维持剂量（开始用药24小时以后）为每次4 mg/kg，每12小时一次。口服给药：体重≥40 kg的成人及儿童，首日给予负荷剂量400 mg，每日2次，以后改为200 mg，每日2次；体重<40 kg时，首日给予负荷剂量200 mg，每日2次，以后改为100 mg，每日2次。目前还无法确定最佳个体剂量，通常静脉给药后序贯进行口服治疗，疗程视患者用药后的临床和微生物学反应而定。静脉用药的疗程不宜超过6个月。
现已证实伏立康唑对胎儿有影响，因此应用此药期间应避孕。除非病情严重危及生命，妊娠期应避免应用。目前还不清楚该药能否通过乳汁分泌，因此哺乳期应用该药时应权衡利弊。很少有药物进行老年人群的专门研究，但伏立康唑似不太可能对老年人产生与青壮年不同的不良反应。
不良反应：30%用药患者可出现暂时视觉障碍如亮度增加、视物模糊等，为一过性，与剂量有关。其他不良反应包括皮疹、瘙痒、发热、呕吐、恶心、腹泻、肢体水肿及腹痛等。不良反应为轻到中度，及时停药可恢复。极少数出现严重肝肾损害、肠道及黏膜出血等。
药物相互作用：
- 与伏立康唑有配伍禁忌的药物有：特非那定、pimozide、利福平、长效巴比妥类、阿司咪唑、奎尼丁、利福布丁、麦角生物碱、西沙必利、西罗莫司和酰胺咪嗪等。
- 苯妥英可加速伏立康唑在肝脏中的清除率，因此可将伏立康唑的静脉给药剂量提高到5 mg/kg，每日2次，口服剂量加倍同时监测苯妥英的血浆药物浓度。
- 伏立康唑可抑制下列药物的代谢，因此同时使用时应适当减量：他克莫司减至1/3用量同时进行血浆药物浓度监测；环孢素和奥美拉唑应减至半量并进行血浆药物浓度监测；兰索拉唑是细胞色素P450同工酶3A4和2C19的作用底物，但没有体外和临床资料证明需要进行剂量调整。
- 下列药物由于可能的药物相互作用在合用时需要适当减量：他汀类药物、地西泮、长春碱、HIV蛋白酶抑制剂（除印地那韦）、华法林、钙通道阻滞剂等。
