患者吴某,27床,入院要求手术,行常规检查。术后1天,医师书写病程志、查看化验结果时发现该患者的乙肝两对半、血型结果与门诊建卡时的结果不相符合,再分析、对照同日、同时入院的其余3份病历后,发现其中有两人的入院化验结果有可能出现了调换,第2天将两人的相关化验项目分别重新抽血、检查。最终发现确实出现了血样标本的对调错误。立即更换了所有结果,避免了纠纷和事故。1 .当天入院共4人,工作较繁忙,主管护士采取血标本时,未严格执行查对,弄错血标本,出现张冠李戴。5 .与运送标本人员沟通协调,收取标本时一定要核对血瓶号是否与化验单的号码符合,如果两者缺少一样,则通知护士,拒绝送标本。
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