2-4 钾钙不分致患者猝死

患者邱某，女，61岁，诊断：焦虑症。患者总感觉全身多处血管阻塞，血流不通畅。医师指示予10%葡萄糖酸钙20ml静脉缓推，并辅以暗示治疗，由于医师当时正在查房，暂时未下医嘱。当时主管护士小林正在给一个患者做雾化吸入，于是叫一个实习生去治疗室取一支葡萄糖酸钙，然后由自己给患者推注。推注过程中，患者诉“心慌、疼痛”，小林认为患者太紧张，因此安慰患者，指导放松，后来患者出现呼吸急促、面色发绀，经查看，发现推注的药物为10%氯化钾，立即展开抢救，经抢救无效死亡。当患者主诉心慌、疼痛时，应立即停止推注，再次查对药物和评估患者状况，避免恶性事件的发生。5 .将该事件通报全科护士，引以为戒，避免同类事件再次发生。