2-15 热水袋使用不当致烫伤

患者蓝某，男，90岁，诊断：肺癌。于2008年4月×日到某医院行双肺切除术，回到重症监护室4小时后，患者双下肢仍呈青紫色，主管护士便灌了一个热水袋（温度不会超过37℃）直接放到患者的脚下，大约1小时后，护士再次观察患者的双下肢循环情况时，发现其小腿部就有一个约5cm × 6cm大水疱，由于患者年龄大。给患者热敷时，护士未用毛巾等物品包裹热水袋而是使热水袋直接接触患者皮肤，造成患者不必要的烫伤。2 .为患者保暖时，护士应该在热水袋外面包裹一层毛巾或治疗巾，防止患者烫伤，并加强观察。6 .将该事件通报全科，引以为戒，避免此类事件再次发生。