2-16 致命的棉球

患者金某，男，62岁，诊断：AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重期）。于2011年3月×日在某医院行气管切开术，术后10天，一位低年资护士小王为其做气管切开护理，当她将清洗消毒后的不锈钢内套管放回时，患者立即出现了吸气困难的症状，小王立即取出内套管，患者呼吸困难症状立即缓解，当再次放回内套管时，患者又出现相同的症状。该现象被一位高年资护士看到后，立即将内套管拿到治疗室检查，发现看不到光线透过，就试着用棉签探，最后取出一个大棉球，从而避免了一场事故的发生。1 .清洗内套管时，低年资护士未按照操作流程进行，导致棉球遗漏在套管内。