2-19 错发的口服药

某日早上，夜班护士在治疗室查对药物后，便携口服药单及药车到病房发药。15、16床病房门口时，护士再次查对口服药及执行单，无误后同时叫.15、16床家长取药（两患者均为5岁结核患儿），护士再一次问患儿的姓名，家长回答正确后将口服药分别交与两个家长手中。护士拿回药与执行单查对，发现确实少了乙胺丁醇2粒及吡嗪酰胺半粒，立即补足，然后继续发药。第2天，15床患儿家长告诉医师：昨日服了16床的口服药。1 .一次只能为一位患者发口服药，应该发药到床旁、到患者。5 .密切观察患者有无不良反应，出现异常时，及时报告医师并协助处理。6 .与当事人共同分析事件发生的原因，总结经验教训，制订预防措施，并组织全体护士认真学习。