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4-17 一个“忘记”一个“以为”酿成大祸

书名:《护理临床案例精选:经验与教训》
作者:赵佛容,王玉琼,宋锦平
参编:
页码:163-165
版本:1
出版时间:2012/7/1
栏目:《护理临床案例精选:经验与教训》 » 第四篇  责任心,为患者撑起医疗安全保护伞
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患者贾某,女,8岁,诊断:化脓性扁桃体炎。2007年7月×日11:40到某医院儿科住院治疗,医嘱:青霉素静脉滴入。护士小李遵医嘱做青霉素皮试,结果为阳性,但忘记在输液单和医嘱单等处标记阳性符号,由于小李家中有事,急着下班,也忘记将此事告知中午接班的护士小王,小王知道小李为患者做了皮试,没见标注的皮试结果,以为结果是阴性,所以没标记,直接给患者贾某输入了青霉素。导致贾某发生过敏性休克,抢救无效死亡。1 .护士小李对青霉素皮试结果应据实立即作好记录的意义和目的理解不够,对青霉素皮试阳性结果警觉性不高。6 .护士在工作中应认真负责、高度集中精力,正确理智地处理好工作与家庭事务两者之间的关系。

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——《护理临床案例精选:经验与教训》
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