4-21 同一护士实施的两次类似的管道错连

患者张某，男，56岁，诊断：肝癌晚期全身转移。以对症、营养支持等保守治疗为主。入院后因自解小便困难，行留置尿管并予膀胱冲洗治疗。一天上午，家属发现尿管流出的尿液呈白色，找来护士才知道，原来粗心的李护士误将本应用于静脉输入的脂肪乳剂输液接头接在膀胱冲洗处。过了没几天，医嘱为患者输血浆支持，依然是李护士为其操作。有了上次的经历，家属对护士的操作多了个心眼，凡事总是要亲自检查一遍才放心，谁也没想到，同样的错误再一次发生，李护士将血浆输入膀胱。2 .护士操作前对患者基本治疗情况不了解，未充分评估患者身上有哪些管道。5 .护理管理者应以此为戒，加强安全管理，加强护士素质培训教育。