7-56 丢失的金水宝

患者郭某，女，72岁，诊断：慢性支气管炎急性发作、肺气肿，于2011年2月×日到某医院急诊监护室（EICU）治疗。医师开医嘱：金水宝3粒/次，3次/日（自备，因医院药房没有此药），家属交予护士1瓶金水宝（63粒装），护士遵医嘱执行喂药，3天后患者病情稳定转入住院部治疗，但当时没有将金水宝随患者一起带走，遂家属返EICU要求退还药品，经查找后未找到剩余金水宝。家属产生疑问：难道患者3天吃了一瓶金水宝？2 .护士长组织查实到底是哪个环节出了问题，针对问题制订整改措施，避免此类事件再次发生，同时对当事人进行批评教育，并让其承担相应责任。