[文献资料]案例29 手写医嘱与计算机录入医嘱不一致所致用药失误

6月25日9 ∶ 00，医师在患儿张某的医嘱单上开出手写医嘱：5%葡萄糖150ml ＋氢化泼尼松7.5mg静脉滴注qd，而计算机录入医嘱为5%葡萄糖150ml ＋氢化可的松7.5mg静脉滴注qd，临嘱当日执行一次。主班李护士处理医嘱未发现医嘱单的手写医嘱与计算机录入医嘱不一致。25日为手抄医嘱执行单（治疗单）、巡视卡、瓶签，李护士和张护士核对医嘱单与医嘱执行单（治疗单）、巡视卡、瓶签一致后执行，执行的是5%葡萄糖150ml ＋氢化泼尼松7.5mg静脉滴注1次，用药与医嘱单一致，未错。25日下午总查对医嘱时未能发现医嘱单与计算机录入医嘱不一致，以致打印的26日医嘱执行单（治疗单）、巡视卡、瓶签药物错误。