[文献资料]案例32 贴错瓶签险致用药失误

签时，误将1床患者张某的0.9%NS 250ml ＋脑蛋白水解物120mg瓶签贴在5%GS 250ml的液体袋上。在她准备打开输液器开关前与输液巡视卡再次核对时，与患者同时发现输液袋为5%GS 250ml，而需输入的液体为0.9%NS 250ml，她立即重新配置0.9%NS 250ml ＋脑蛋白水解物120mg，并将液体和输液器全部更换，因输液器开关夹闭，尚未打开，错误的药液未进入患者体内。4 ﹒通过药剂科与药品生产厂家沟通，反映5%GS 250ml与0.9%NS 250ml外观相似问题，改变两者外观设计，使临床护士易于辨别。