[文献资料]案例35 口服药错发给其他患者的家属

广东籍黄护士给下午出院的患者发放出院带的口服药，由于17床叶阿婆是一位76岁的江西籍老人家，不会讲普通话，黄护士无法与她沟通，就想把出院带的口服药发给她的家属，让其家属再讲解服用方法和注意事项给叶阿婆服用，所以当16床患者家属从病房出来时。1小时后，17床患者的女儿来问出院带的口服药怎么还没发，他们等着要出院，黄护士意识到药发错人了，立即找到16床患者家属追回药物，而此时16床患者已服用了17床叶阿婆的舍兰、耐信。因16床患者晚上的口服药恰巧有舍兰和耐信，且剂量相同，将16床患者晚上的口服药舍兰和耐信取出，不再重复给患者服用。5 ﹒对患者和家属进行宣教，使其主动参与护理安全监管工作中，减少差错发生。