[文献资料]案例39 白蛋白错输成免疫球蛋白

主班王护士同时交给A班张护士两名患者的临时医嘱执行单，其中一个为15床刘某的临时医嘱免疫球蛋白2.5g静脉滴注，另一个为＋ 5床黄某的临时医嘱人血白蛋白10g静脉滴注，张护士摆药及贴液体瓶签。发生问题后，张护士未报告医师及护士长，而是擅自拿＋ 5床患者的白蛋白去药房换成了免疫球蛋白，以弥补15床刘某免疫球蛋白的空缺，造成＋ 5床患者的人血白蛋白10g未执行，而错误执行了免疫球蛋白2.5g。