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[文献资料]案例40 哌替啶(度冷丁)当成地西泮给患者肌内注射

书名:《临床护理异常事件案例分析与预防》
作者:吴惠平,宋晨
参编:付方雪,罗伟香,程如虹,李荣,管玉梅
页码:139-142
版本:1
出版时间:2014/2/1
栏目:《临床护理异常事件案例分析与预防》 » 第四章  用药失误案例分析与预防
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15床患者叶某,女,51岁,被诊断为“脑外伤、脑室出血、双下肢胫腓骨骨折”。8月16日下午,患者叶某在影像中心行腰椎正侧位片检查。因另一位28床患者黄某下午要办理出院,其麻醉处方“吗啡10mg ”未取回,主班李护士同时交代刘护士拿着吗啡空安瓿及麻醉处方到四楼药房取药,以便28床患者黄某办理结账。16 ∶ 30刘护士到影像中心,与医师、陪人核对患者身份,自己核对治疗单及误认为是“地西泮”的哌替啶,未请医师核对药物,给患者肌内注射哌替啶100mg。2 ﹒密切观察患者的临床表现及生命体征,监测患者呼吸、血压、心率,注意观察神经、精神症状,做好防跌倒、防坠床的安全防护。

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——《临床护理异常事件案例分析与预防》
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