[文献资料]案例37 术前用药（肌内注射）错误执行给其他患者

6床患者华某,男，42岁，患者清醒，被诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全”。12 ∶ 23张护士肌内注射完毕后，未执行操作后核对，将口服药放床头柜，叮嘱患者饭后服用，离开病床。1 ﹒直接原因张护士双向核对方法未落实，导致术前用药错误执行给其他患者。她采取直接呼叫患者床号、名字作为唯一核对方式的做法不妥，她认为患者讲普通话，是清醒的壮年患者，在进行患者身份核对时采用旧式的核对方式，直接呼叫患者床号、名字，未采用两种核对方式再次核对。张护士虽然知道应该以两种有效核对方式核对患者身份，但主观上认为该患者是清醒的壮年患者，不会出现随便应答的情况。