[文献资料]案例34 护士将原＋3床患者液体错误输注给新＋3床患者

护工转床完毕，A班责任护士王护士将治疗室2位患者的液体瓶签更改为新的床号，忘记更改移动治疗车上液体瓶签的床号。将原＋ 3床黄先生的液体万汶给新＋ 3床张先生输上，张先生家属发现液体瓶签上不是张先生的名字而是黄先生的名字，立即告知护士，王护士发现接错液体，但恰好两位患者都使用万汶，药物与剂量完全一致，王护士拿原＋ 3床的液体万汶给新＋ 3床家属及患者核对。表示两者都是同一药物，对患者没有伤害，于是直接在瓶签上将患者姓名更改，王护士侥幸认为两者都是同一药物，剂量也相同，不会对患者有任何影响，未主动向护士长报告失误。