[文献资料]案例44 诺和锐剂量错误

患者苏某，男，81岁，CCU6床，被诊断为“ 2型糖尿病，冠心病”。10月16日早晨7 ∶ 30左右，各位患者的早餐均送到病床旁，患者准备进食早餐。吴护士准备遵长期医嘱注射餐前胰岛素，当时护士站台面并列放着6床及10床两位患者的治疗单，他们均需注射诺和锐，这时其他床位患者按铃呼叫，护士心中着急，匆忙看了一下台面上的治疗单，未携带治疗单至床边，即为6床患者苏某注射了诺和锐22U（患者苏某的医嘱为诺和锐4U。皮下注射），当吴护士为6床患者注射后，回到护士站，准备签名时发现注射错误，6床患者4U的诺和锐错误注射为10床患者的22U诺和锐的剂量，立即报告医师及护士长，并遵医嘱为患者静脉注射50%葡萄糖，监测血糖，观察病情。