[文献资料]案例48 患者识别错误且少加一种药险致双重用药失误

34床吴某、35床蒋某两位患者住在同一间双人病房，34床吴某医嘱：0.9%NaCl 250ml ＋头孢曲松1g，静脉滴注。35床蒋某医嘱：中长链脂肪乳注射液250ml ＋水溶性维生素0.5g，郭护士同时拿着34床、35床两位患者的液体到病房准备给他们换药，她将中长链脂肪乳注射液放在34床吴某的床尾桌上，拿着头孢曲松组液准备给35床蒋某换药，35床家属说不对，那一瓶是我们的。郭护士认为最终给患者的药物没有错误，没有必要向护士长汇报。第二天护士长查房听到患者家属反映，开展调查，方知道此事始末。