[文献资料]案例46 输液后未签名致氨茶碱重复给药

患儿，男性，出生5天，诊断为“早产儿”入院。医师医嘱：“ 5%GS 5ml ＋氨茶碱0.006g，q8h ”。责任护士在下午17 ∶ 00，为患儿配制氨茶碱组液并为患儿静脉泵入。夜班护士接班时，未找到患儿次日凌晨1Am氨茶碱的配药标签，输液巡视卡上患儿这组液体也只有两个签名。打电话给治疗班护士，发现治疗班在下午16 ∶ 30时已为患儿输入了17 ∶ 00的氨茶碱组液，忘记在输液巡视卡上签名，也未告知责任护士。立即报告医师，医师嘱严密观察患儿呼吸、心律情况及有无恶心、呕吐、惊厥、烦躁等情况。输注后，要在输液巡视卡上签名，以免他人误以为该组液体没有输注，重复输注。4 ﹒规定用药时间点的液体必须按照时间使用，护士严格遵守执行。