[文献资料]案例43 醋酸泼尼松片少发5片险致用药失误

龚护士12月27日23 ∶ 00核对第二天早晨患者的口服药，查对到35床患者吴某的口服药时，看到药杯里有2粒药（五酯胶囊1粒及醋酸泼尼松片1片），口服药医嘱执行单也为五酯胶囊及醋酸泼尼松片，此时恰好2床呼叫铃呼叫，龚护士就去2床为患者更换了液体。患者吴某的医嘱为：五酯胶囊1粒Tid ＋醋酸泼尼松片30mg Qd，醋酸泼尼松片每片剂量为5mg，醋酸泼尼松片30mg应该为6片。护士长问清事实后，发现确实少发给患者吴某醋酸泼尼松片5片（25mg），再次和医师核对是需要给患者吴某醋酸泼尼松片6片（30mg），医嘱无误，护士长及时给患者补了醋酸泼尼松片5片（25mg），患者吴某服用醋酸泼尼松片6片（30mg），未耽误患者的治疗。