3月17日N班张护士接P班刘护士的班,刘护士因晚间危重患者多,同时有2位患者抢救,晚下班近一个小时,她很可能会赶不上回家的末班车,刘护士与张护士床边交接新入院的危重、昏迷、瘫痪患者后,匆匆去赶末班车了。两人未交接当日治疗执行情况。肌内注射治疗单摆放在治疗室治疗车上,并已用红笔标识出夜间执行时间,该科规定未执行医嘱放在此处。N班张护士未查看当班治疗单,漏执行12床患者周某Q8h的罂粟碱注射液治疗,导致患者凌晨1 ∶ 00的医嘱漏执行一次。该案例中,N班护士和P班护士交接班时,二人未严格按照交接班制度执行,科室内Q8h的医嘱较少,护士对特殊医嘱缺乏警惕性,漏执行患者Q8h的罂粟碱肌内注射。
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