患者吴某,男,45岁。急诊科医师医嘱:0.9%NaCl 100ml +去甲肾上腺素6mg口服,每次50ml,Q4h ”。张护士处理患者过程中,患者吴某液体输完,张护士随手拿起配好的0.9%NaCl 100ml +去甲肾上腺素6mg口服用液体给患者换瓶,她在治疗单签字时也没有发现给药途径错误,随后准备打开输液器调节器给患者输注。正在这时,急诊科王护士准备让病房张护士看看病房医师是否要继续给患者口服去甲肾上腺素组液,抬头发现口服的去甲肾上腺素组液被张护士连接到静脉通路上正要输入,王护士急忙制止,两人立即更换液体及全套输液管路,报告医师及护士长。
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