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[文献资料]案例55 胰岛素剂型错误

书名:《临床护理异常事件案例分析与预防》
作者:吴惠平,宋晨
参编:付方雪,罗伟香,程如虹,李荣,管玉梅
页码:179-181
版本:1
出版时间:2014/2/1
栏目:《临床护理异常事件案例分析与预防》 » 第四章  用药失误案例分析与预防
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42床患者吴某,女,80岁,诊断:“腔隙性脑梗死、高血压病3级、糖尿病”,于10月2日入院,10月6日起皮下注射胰岛素控制血糖。10月11日11 ∶ 30患者吴某需注射午餐前生物合成人胰岛素10 μ m,责任护士谢护士正在给35床患者鼻饲,42床患者吴某急着要吃饭,不停地催促护士为其注射,谢护士让实习护生王某去为患者吴某注射,但谢护士无法脱身亲自跟实习护生王某一起去。13 ∶ 00核对医嘱时,注意到患者有睡前注射的精蛋白生物合成人胰岛素,随即追问实习护生王某,发现她为患者注射了睡前的精蛋白生物合成人胰岛素10U,而不是午餐前的生物合成人胰岛素10U,立即报告护士长、值班医师,观察患者有无不适。

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——《临床护理异常事件案例分析与预防》
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