[文献资料]案例51 护士未核对肌内注射药物剂量致多注射1.5倍药物

生殖中心患者平某，女，23岁，被诊断为“不孕症”。5月21日12 ∶ 50，患者平某和李某一起到操作治疗区行达菲林肌内注射，平某拿着一支3.75mg的达菲林和注射1.5mg达菲林的注射证给许护士，许护士未看清注射剂量，将整支3.75mg的达菲林注射到患者平某体内，许护士及患者平某均未发现错误。注射完毕后，和患者平某一起来的生殖中心另一名患者李某把她的注射证拿给许护士，说她与平某两个人合打一支达菲林，每人肌内注射达菲林1.5mg，许护士发现注射剂量出错，立即报告护士长及生殖中心。4 ﹒科内对本案例及时进行分析反馈，将案例及讨论记录公布于内部学习资料中，以利周知。