[文献资料]案例58 王祥的药液错输给王翔

15床患儿王翔，男性，3岁。因“左侧腹股沟难复性斜疝”入院，于11 ∶ 30送手术室在全身麻醉下行“左腹股沟斜疝修复术”，于12 ∶ 30术毕，返回病房，患儿神志清醒、生命体征平稳。科室当天有6台手术在中午时段接与送，而科室仅有2名护士值班。12 ∶ 40在手术室带回的液体输完后，患者家属按铃呼叫护士多次，患者家属未见护士及时到，在发现头皮针软管处有回血后，家属大声呼叫，此时同病室患儿16床王祥的液体也输完，也在按铃呼叫。1分钟后一位实习护生带着两袋药液匆匆赶来，在叫了患儿名字后换上液体。输液十几分钟后，家属起身查看药液输注了多少，发现药袋的名字不是自己小孩的名字，立即叫来责任护士，发现液体输错。