[文献资料]案例56 拜糖平连同铝外壳包装一起吞服

23床患者金先生，男，84岁，被诊断为“冠心病，高血压病2级，高脂血症”。3月9日早晨7 ∶ 00，夜班李护士发药到病房，患者金先生的陪人换成了黄阿姨，王护士核对清楚后将药发给了金先生的陪人黄阿姨，叮嘱其在患者吃第一口饭后剥去外壳给患者餐中嚼服。8 ∶ 35患者金先生吃下第一口早餐后，陪人黄阿姨交给患者口服药杯，未去掉拜糖平铝外壳，患者金先生吃拜糖平时连同铝外壳包装同时服下。1 ﹒规定各种按顿发放的口服药，带外壳包装的药物要在发药前去除外壳包装再发放给患者。4 ﹒科内对本案例及时进行分析反馈，将案例及讨论记录公布于内部学习资料中，以利周知。