[文献资料]案例119 床上约束不当致患者跌倒

患者汤某，男性，42岁，诊断为“肾结石”入院行“肾切开取石术”，术毕，患者麻醉未醒，麻醉师和护士将患者转移到车床上推到麻醉复苏室，麻醉师交代护士将床栏拉起固定以防患者跌落，护士将车床左边的床栏拉起并固定，右边因靠墙，则未将床栏拉起。5分钟后，护士估计患者还需要一段时间才能清醒，即去清理器械，约10分钟后护士回来发现患者已从车床上掉落至光滑的磁砖地面，患者侧卧于地面上。4 ﹒建立长效机制，制订约束必要性的判断工具，将患者的行为与设施等级分级，根据分级的结果，再采取相应等级的约束措施。