患儿王某,因“孕29周、出生反应差40分钟”入院,诊断为“早产儿,极低体重儿,新生儿呼吸窘迫症”。医嘱予急查血常规、电解质,护士给患儿抽血后忘记将止血带松开,因患儿在辐射台上需要保暖,予放下衣袖,其间虽患儿有哭闹、烦躁等表现,均未引起护士注意。数小时后,护士在给患儿更换尿不湿时才发现患儿上肢紫黑色,缺血坏死。后经多方积极治疗患儿上肢得以保全,但功能受损,患者家属索取巨额赔款。该事件中护士在数小时以后给患儿换尿布的时候才发现止血带未松,上肢出现紫黑色,说明在数小时内护士对患儿评估不足,分级护理制度落实不到位。
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