病例13：先心病术后房扑导管消融术中静脉麻醉致恶性高热死亡

患儿，女， 8岁， 3年前因“法洛四联征”行2次外科矫正术，近半年因“阵发性室性心动过速”在外院行射频消融术，未成功，来本院。麻醉由经验丰富的麻醉师施行，静脉应用氯胺酮。术中麻醉后常规电生理检查明确“典型心房扑动”后进行消融，手术接近结束时，患儿出现呃逆，发热，体温39 ℃ ，窦性心律，心室率150次/分，血压120/76 mmHg ，血氧饱和度90% ，双肺无啰音及哮鸣音。立即给予物理降温等处置。化验血气分析：乳酸增高2.4mmol/L ，低氧78mmHg 。患者持续高热不退，体温持续& gt .请神经内科医师会诊，诊断“恶性高热” 。给予药物及物理降温，效果不佳，患儿持续高热、昏迷， 3小时后呼吸循环衰竭，死亡。其他对症治疗。