案例39 硝苯地平缓释片碾碎后吞服致心源性休克

患者，女， 78岁，因高血压长期口服硝苯地平缓释片（ 10mg /片） ，一日2次，每次1片，血压控制良好。近两天因气温骤降，患者感觉不适，自查血压达170/110 mmHg ，遂将硝苯地平缓释片碾碎后吞服， 1小时后自测血压降至140/90 mmHg 。约2小时后再次测试血压又升至160/100 mmHg ，遂又将硝苯地平缓释片碾碎后吞服。服药后约30分钟，患者出现头晕恶心、心悸胸闷，继而意识模糊而就诊。诊断：心源性休克。该患者是由于短时间内连续服用了碾碎的硝苯地平缓释片，使较大剂量硝苯地平突然释放，导致血压突然下降，诱发了心源性休克的严重后果。控缓释药品一般应整片吞服，不能掰开、碾碎或嚼服，以避免药品突释发生不良反应。