[病例]案例13﹒碳酸氢钠注射液变为粉红色

输注阿昔洛韦后，开始输注另一侧5%碳酸氢钠的注射液时，发现5%碳酸氢钠溶液变为粉红色。护士立即停药并电话询问药师：5%碳酸氢钠溶液变为粉红色是何原因？药师建议立即停药，更换5%碳酸氢钠液。药师调查后发现，患者使用的是Y形输液器，在输注5%碳酸氢钠前该侧输液管道输注的是头孢哌酮／三唑巴坦，由于在改输阿昔洛韦前将该侧管道卡死，但在管道中仍存留一些头孢哌酮／三唑巴坦，残留的头孢哌酮／三唑巴坦可能在排气过程中上行至5%碳酸氢钠输液瓶中。而头孢哌酮／三唑巴坦为弱酸性药物，碳酸氢钠为碱性药物，两药在一起配伍使用时发生反应，但该反应需要经过一定时间肉眼才可见，所以当输注完阿昔洛韦后，才发现5%碳酸氢钠输液瓶发生变色。