[治疗]一、10%氯化钾当作10%氯化钙，患儿静滴后死亡

仇芳龄回到治疗室后也未查对，误将氯化钾当作氯化钙吸取了5ml，加入到10%葡萄糖7ml中，给患儿静脉缓慢注射时。作为药师，10%氯化钾是个需要特别当心的药品，绝大多数药厂生产的10%氯化钾注射液均为红色醒目标签，即是提醒药师、护士不能静脉推注，且静脉滴注时，既要注意氯化钾浓度不能超过0.3%，又要控制滴注速度不超过30滴／分。医嘱“ 10%氯化钙10毫升，静脉推注”，朱女之祖母取药交给值班护士田某，田某核对时发现药房错发成氯化钾注射液，田某突生杀死朱女的念头，即不更换药液，给朱女静脉推注，当推入2毫升时，朱女表现不适，随即朱女死亡。